Cuestionario de colaboradores Prosanté:

Nombre (s):

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Teléfono de contacto:

Correo electrónico:

Dirección:

Fecha de nacimiento:

Tipo de Sangre:

Alergias o enfermedades:

Nacionalidad:

Contacto en caso de emergencia (Nombre/Teléfono):

Estado Civil:

Soltero/a

Casado/a

Cédula profesional:

CURP:

NSS (Número de seguridad social):

RFC:

CLABE interbancaria (18 dígitos):

Banco emisor de la cuenta:

Cuentas con algún crédito en las siguientes instituciones: Obligatorio

FONACOT

INFONAVIT

Ninguno

Acta de nacimiento:

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Identificación oficial (INE o Pasaporte):

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Constancia de Situación Fiscal:

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Cédula Profesional:

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Título Profesional:

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Comprobante de domicilio (Agua, luz, teléfono):

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En caso de ser extranjero, permiso de trabajo:

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Comprobante de cuenta de banco:

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